第四章 强迫症的心理社会疗法 （2）
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暴露时间
暴露的时间对一个成功的结果来说是很重要的。长期的、持续的暴露比短期的、间断的暴露要好（Rabavilas，Boulou gouris & Stefanis，1976）。时间要多长才够呢?暴露应该持续至患者注意到强迫观念的痛苦有所减少为止。事实上，暴露疗程中焦虑的减少以及在疗程中高峰焦虑的减少就预示着好的结果（Kozak et al.，1988）。关于强迫症治疗的暴露所需要的时间没有不变的规则，但凭经验来讲，90分钟就是个合适的时间（Foa & Chambless，1978;Rachman，DeSilva & Roper，1976）。
暴露频率
可选的暴露次数的频率不详。那些取得了最令人印象深刻的成果的集中暴露疗法项目通常每日一次，但两次暴露治疗间隔时间较长也取得了有效的成果。每周一次治疗可以满足这样 一类患者:具有轻微强迫症症状，而且可以轻易理解定期进行日常暴露任务的重要性。而对于症状严重以及完成家庭作业有困难的患者，每日一次的治疗可能更为有效。
治疗师引导的暴露与自我暴露
治疗师对治疗效果贡献的程度不详，对暴露时治疗师在场的评价不一。虽然在治疗师在场的情况下，特别是在治疗师首先面对这种情境的情况下，患者似乎更愿意面对令人害怕的情境。但暴露练习的治疗师模型尚未被证实是有效的（Rachman，Marks & Hodgson，1973）。在一项研究中，与在团体中服用氯米帕明和进行自我暴露治疗的患者相比，进行治疗师引导的暴露治疗的患者在治疗后立刻收到了更好的效果，但这一优点在随后一年的时间里就消失了（Marks et al.，1988）。但这项研究并没有明确指出，在后来评估之前的这段时间内患者接受了治疗师多少额外的治疗。在另一项研究中，研究者比较了进行自我暴露和在治疗师引导下进行10次真实暴露的效果，并没有发现治疗刚结束时两者有什么不同，但治疗师在场的时间是极短的（Emmelkamp & Kraanen，1977）。有一项研究比较了有治疗师在场和没有治疗师在场的为时3小时的暴露:结果表明，治疗师在场提高了对单纯恐惧症的治疗效果（Ost，1989）。由于单纯恐惧症总的来说比强迫症更会让人脆弱并且容易治疗，因此，可能存在一种假设，即治疗师在场也可以提高强迫症暴露治疗的效果。
仪式阻止
在梅耶的原治疗方案（1966）中，工作人员实际上阻止了患者表演仪式（例如，他们关闭了患者室的供水系统）。然而，当代的门诊病人和住院病人的治疗主要依赖于患者自己去选择不表演仪式。因此，“反应阻止法”通常需要自愿避免仪式，这是治疗强迫症门诊病人的暴露疗法的特征。虽然典型的集中门诊病人治疗程序是每天进行2小时的治疗，但每天仍然有几个小时的时间要求患者必须禁止仪式。因 此，治疗师说服患者阻止仪式是非常重要的，因为如果患者想要抵制强烈的仪式化冲动，必须对治疗有很大的积极性才能做到。
正如前面所指出的，尽管暴露可以减少强迫观念的痛苦，但这在减少强迫行为方面并不是同样有效的。要想减少仪式化冲动，患者必须阻止仪式。对仪式化冲动和违反阻止仪式规则这两者的自我控制可以帮助患者阻止自己进行仪式化。此外，指定的朋友或家庭成员可以通过给予提醒抵制的理由和重要性鼓励患者抵制仪式化。
研究者已经证明了仪式阻止（禁止仪式）的重要性，但不同的研究有不同的程序，从正常的没有监督的洗手到在持续监督的情况下连续几天完全禁止洗手。监督的水平似乎并不影响治疗效果，但与规则的严格性本身可能有关系。CTSA的治疗师们已经观察到，与那些需要患者做出好的判断或允许部分仪式的模棱两可的指示相比，患者更乐意遵守严格的指示，这些严格的指示可以最大限度地减少判断某一特定行动的性质。
如果患者难以区分两个相关的心理活动——强迫观念和心理仪式，就会难以克服心理仪式。例如，CTSA的患者每当想到鸡汤的时候就会感到痛苦。如果他确实看到了鸡汤，那么关于鸡汤的想法就引发了被玷污的感觉。为了消除这种被玷污感，他想到了“帕尔莫利夫”（Palmolive）这个词。因此，虽然想到“帕尔莫利夫”这个词是一种心理仪式，但“鸡汤”这个想法却是一种强迫观念。要想治疗获得成功，患者必须能区分强迫观念和仪式，因为强迫观念是与长期暴露和心理仪式相对抗的，就像行为仪式与仪式阻止是对抗的一样。
治疗师可以帮助患者区分强迫闯入和心理仪式，目的是减轻强迫观念。一旦患者明确了这一区别，他或她就可以禁止心理仪式。正如刚才指出的，这一区别很重要，因为暴露疗法需要故意激发强迫观念，但又要系统地避免仪式。